Medikamentöse Behandlung von Morbus Parkinson

Es gibt zahlreiche wirksame Medikamente, mit denen die Parkinson-Symptome über viele Jahre sehr gut behandelt werden können. Die Wirkung der derzeitigen Arzneimittel ist bisher nur gegen die Symptome gerichtet und nicht gegen die zugrunde liegende Schädigung der Nervenzellen im Gehirn. Obwohl es schon Hinweise aus klinischen Studien gibt, die darauf hindeuten, dass die medikamentöse Behandlung Nervenzellen im Gehirn schützt, ist bislang nur die Wirkung auf die Symptome vollständig nachgewiesen.

Die heute verfügbaren Parkinson-Medikamente können das Ungleichgewicht der Botenstoffe im Gehirn ausgleichen und so die Informationsübertragung von Zelle zu Zelle wieder ermöglichen. Das kann auf zwei Wegen geschehen - entweder beseitigen sie den Mangel an Botenstoff Dopamin oder sie blockieren die überschüssigen anderen Überträgerstoffe Acetylcholin und Glutamat:
 

• Den Symptomen des Dopaminmangels wird entgegengewirkt durch L-Dopa, Dopaminagonisten, Hemmer der Catechol-O-Methyltransferase (COMT-Hemmer) in Kombination mit L-Dopa sowie durch Hemmer der Monoaminooxidase (MAO-Hemmer) – jeweils auf unterschiedliche Weise.
• Acetylcholin wird blockiert durch Anticholinergika.
• Glutamat wird blockiert durch Amantadin.

L-Dopa, eines der wichtigsten Parkinson-Mittel, ist eine Aminosäure, die in der Regel in Tablettenform eingenommen wird. L-Dopa gelangt durch den Magen in den Zwölffingerdarm, wo es in die Blutbahn aufgenommen und dann ins Gehirn transportiert wird. Auf dem Weg dorthin muss L-Dopa zwei "Hindernisse" überwinden: die Darm-Blut-Schranke und die Blut-Hirn-Schranke. Beide Barrieren schützen den Körper vor Giftstoffen und Krankheitserregern, weil sie nur für bestimmte Stoffe durchlässig sind. Da über diese Barrieren auch Substanzen aus der Nahrung vom Darm ins Blut bzw. vom Blut ins Gehirn geschleust werden, kann es zu einer Konkurrenz mit anderen Aminosäuren (Eiweißstoffen) aus der Nahrung kommen. Dies kann die Aufnahme von L-Dopa vermindern. L-Dopa-Präparate sollten daher nicht gleichzeitig mit Lebensmitteln wie Fleisch, Fisch, Wurst, Käse, Milch oder Milchprodukten eingenommen werden. Sie müssen jedoch nicht auf diese Lebensmittel verzichten – es ist ausreichend, L-Dopa 30 Minuten vor oder 90 Minuten nach solchen eiweißreichen Mahlzeiten einzunehmen. Im Gehirn wird L-Dopa dann zu dem Botenstoff Dopamin umgewandelt. Dopamin kann im Gegensatz zu L-Dopa die Blut-Hirn-Schranke nicht mehr überwinden und bleibt deshalb am gewünschten Wirkort. Die auf dem Markt erhältlichen L-Dopa-Präperate enthalten neben L-Dopa auch einen sogenannten Decarboxylasehemmer. Dieser blockiert außerhalb des Gehirns bestimmte körpereigene Enzyme, sogenannte Decarboxylasen, die L-Dopa zu Dopamin umwandeln. Auf diese Weise verhindern Decarboxylasehemmer, dass L-Dopa bereits im Darm oder in der Blutbahn zu Dopamin umgewandelt wird, was die Wirkung des Medikaments deutlich verringern oder zu unerwünschten Nebenwirkungen führen würde. L-Dopa wirkt schnell und muss nicht - wie z. B. Dopaminagonisten - langsam "eingeschlichen" werden (damit bezeichnen Ärzte die Phase, in der die Dosis eines Medikaments nach und nach erhöht wird, bis die empfohlene Dosis erreicht ist). Unter der sehr wirksamen Therapie mit L-Dopa kann es allerdings nach mehreren Jahren zu sogenannten Wirkungsfluktuationen kommen. Die gleiche Dosis bewirkt dann nicht mehr eine vergleichbare Wirkung wie zuvor, was sich in einer Verringerung der Beweglichkeit bemerkbar macht. Hier wird unter Umständen die Therapie kombiniert mit einem anderen Medikament fortgesetzt.

Dopaminagonisten

Dopaminagonisten (z. B. Bromocriptin, Cabergolin, Piribedil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin) sind Substanzen, die Dopamin direkt an den Dopaminrezeptoren "ersetzen" und somit eine vergleichbare Wirkung wie Dopamin haben. Im Gegensatz zu L-Dopa können Dopaminagonisten unabhängig von der Nahrungszufuhr (also auch zum Essen) eingenommen werden. Sie müssen aber über mehrere Wochen langsam eingeschlichen werden, um mögliche Nebenwirkungen gering zu halten. Eine erkennbare Wirkung tritt daher oft erst nach einigen Wochen ein - es können sogar bis zu drei Monate vergehen, bevor eine Wirkung beobachtet wird. Je nach Präparat ist die Einstiegsdosis sehr gering, so dass die Einschleichphase bis zur empfohlenen Dosis sehr lange dauern kann und die Gefahr besteht, im unterschwelligen Bereich "steckenzubleiben". Bei der Dosierung ist daher darauf zu achten, dass tatsächlich eine ausreichende Wirkung erreicht wird. Dopaminagonisten können als Nebenwirkung Übelkeit verursachen. Außerdem kann es, wenn auch selten, zu Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken kommen oder es können sich Beinödeme entwickeln. Einige Dopaminagonisten können in hohen Dosierungen in einzelnen Fällen auch eine Vermehrung von Bindegeweben an den Herzklappen auslösen und somit zu sogenannten Fibrosen führen. Vor dem Einsatz dieser Medikamente sollte sich die Arztpraxis daher mit Hilfe einer Ultraschall-Untersuchung vergewissern, dass das Herz seines Patienten gesund ist und eine Behandlung mit Dopaminagonisten begonnen werden kann.

Die Entscheidung für L-Dopa oder für einen Dopaminagonisten orientiert sich vor allem am Lebensalter des Patienten. Bei jüngeren Patienten unter 70 Jahren beginnt die Arztpraxis die Therapie in der Regel mit einem Dopaminagonisten, bei Patienten über 70 Jahren wird primär L-Dopa eingesetzt. Neben dem Alter spielen auch Begleiterkrankungen eine Rolle. Patienten, die beispielsweise bereits Gedächtnisstörungen haben, erhalten vorzugsweise L-Dopa, auch wenn sie jünger als 70 Jahre sind.

Dopaminagonisten führen im längeren Einsatz zu deutlich weniger motorischen Komplikationen als L-Dopa, weshalb diese bei jüngeren Patienten mit langer Lebenserwartung eingesetzt werden, da hier auch die Vorbeugung solcher Komplikationen noch eher im Vordergrund steht als bei älteren Patienten. Bei Letzteren sind eher die Effektivität und Verträglichkeit wichtig, deshalb wird bei ihnen L-Dopa eingesetzt. Das Auftreten von motorischen Komplikationen markiert den Beginn der späteren Parkinson-Phase. Es werden dann spezielle Therapieplanungen erforderlich, die sich nach der individuellen Situation des Patienten ausrichten.

Um die Wirkung von L-Dopa zu verbessern und die Komplikationen einer Langzeittherapie zu verringern, wurden Wirkstoffe entwickelt, die den Abbau von Dopamin bzw. L-Dopa verlangsamen. Der Abbau von Dopamin bzw. L-Dopa wird durch zwei verschiedene Enzyme bewerkstelligt, die Catechol-O-Methyltransferase (COMT-Hemmer) und die Monoaminooxidase-B (MAO-B-Hemmer).

Das Enzym COMT befindet sich vorwiegend außerhalb des Gehirns (in geringerem Maße aber auch im Gehirn) und verwandelt Dopamin bzw. L-Dopa recht schnell zu unwirksamen Substanzen. Der COMT-Hemmer Entacapon blockiert die COMT-Aktivität außerhalb des Gehirns, der COMT-Hemmer Tolcapon zusätzlich auch die Enzymaktivität im Gehirn. Wenn L-Dopa zusammen mit einem COMT-Hemmer eingenommen wird, so wird der vorzeitige Abbau von L-Dopa unterdrückt. Daher kann mehr L-Dopa ins Gehirn gelangen, wo es dann zu Dopamin umgewandelt wird. Bei Patienten mit motorischen Wirkungsfluktuationen kann die Kombination von L-Dopa mit einem COMT-Hemmer die Phasen guter Beweglichkeit ("On-Phasen") verlängern.

Das Enzym MAO-B bewerkstelligt den Abbau von Dopamin im Gehirn. Selektive MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin) können die Wirkung von Dopamin nach der Ausschüttung aus den Nervenzellen verlängern. Im Frühstadium können sie als Monotherapie eingesetzt werden und die Notwendigkeit einer L-Dopa-Behandlung hinauszögern. Selektive MAO-B-Hemmer werden auch in fortgeschrittenen Krankheitsstadien in Kombination mit L-Dopa eingesetzt, wenn bereits Wirkungsfluktuationen aufgetreten sind. Die Kombination kann dann zu einer Zunahme der wirksamen "On"-Zeiten und zu einer Abnahme der "Off"-Zeiten führen. Durch die Kombination kann zudem L-Dopa eingespart werden.

Anticholinergika, also Stoffe, die den Botenstoff Acetylcholin blockieren (z. B. Biperidin, Bornaprin), waren historisch gesehen die ersten wirksamen Parkinson-Medikamente. Heute haben sie aber nur noch einen untergeordneten Stellenwert, weil mittlerweile wirksamere Stoffe zur Verfügung stehen. Anticholinergika sollten nicht eingesetzt werden, wenn bereits Störungen der Merkfähigkeit und des Gedächtnisses vorliegen. Ihr Einsatz beschränkt sich meist auf jüngere Patienten, bei denen das Zittern (Tremor) im Vordergrund der Beschwerden steht. Ein spezieller Wirkstoff, Amantadin, blockiert den bei Parkinson überschüssigen Botenstoff Glutamat. Es ist ein hilfreiches Zusatzmedikament. Die medikamentöse Therapie von Parkinson erfolgt meist durch Tabletten. Es gibt Medikamente, die mehrmals am Tag eingenommen werden müssen, aber auch solche, die man nur einmal täglich nehmen muss.

TIPP

Ein gemeinsam mit Ihrer Arztpraxis ausgearbeiteter Medikamentenplan erleichtert Ihnen die Tabletteneinnahme. Hängen Sie sich den Plan in Ihre Wohnung, z. B. an den Kühlschrank. So können Sie regelmäßig nachsehen, wann und wie Sie Ihre Medikamente einnehmen müssen. Wenn Sie tagsüber viel unterwegs sind, führen Sie den Plan mit sich – so haben Sie immer und überall die Sicherheit, Ihre Medikamente wie verordnet einzunehmen. Führen Sie Tagebuch über Ihre Beschwerden: Notieren Sie, wie Sie sich fühlen, schätzen Sie Ihre Beweglichkeit ein und vermerken Sie Besonderheiten. Besprechen Sie Ihre Beobachtungen mit der Arztpraxis – anhand Ihrer Notizen kann er erkennen, wie gut die Therapie bei Ihnen wirkt.