Ratgeber Asthma Bronchiale

Was ist Asthma bronchiale und wie wird therapiert?

ATEMWEGE

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Asthma bronchiale

Asthma bronchiale – oft einfach nur Asthma genannt – ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege. Dabei reagieren die Bronchien überempfindlich auf an sich harmlose Reize (Pollen, Staub, Rauch, kalte Luft oder auch Atemwegsinfekte und Belastung). Es kommt zu einer Entzündung der Bronchialschleimhaut mit Anschwellen und vermehrter Sekretbildung sowie zu einer Verkrampfung der Bronchialmuskulatur. Durch diese Mechanismen verengen sich die Bronchien mehr und mehr, was bei den betroffenen Personen zu Symptomen wie Husten, pfeifenden Atemgeräuschen, Engegefühl in der Brust und Atemnot führt. Die Asthmasymptomatik variiert hinsichtlich des zeitlichen Auftretens als auch der Intensität. Spontane Verschlechterungen, die unter Umständen zu einer akuten Luftnot führen können, sind nicht selten.

Ursachen und Formen von Asthma

Grundsätzlich unterscheidet man zwischen allergischem (extrinsischem) und nicht-allergischem (intrinsischem) Asthma. Beim allergischen Asthma sorgen verschiedenste Allergene für eine übersteigerte entzündliche Reaktion der Bronchialschleimhaut, während beim nicht-allergischen Asthma zum Beispiel oft Atemwegsinfekte oder bestimmte Medikamente zur Entstehung der Asthmasymptomatik beitragen.

Darüber hinaus scheint Asthma eine erbliche Komponente zu besitzen. Obwohl bislang kein einzelnes ursächliches Gen für die Entstehung von Asthma identifiziert werden konnte, weist die familiäre Häufung der Erkrankung deutlich auf eine erbliche Komponente hin.

Allergisches Asthma

Allergisches Asthma ist die häufigste Form von Asthma bronchiale. Es macht sich meist schon im Kindes- bzw. frühen Jugendalter bemerkbar, wobei auch ein spontanes Auftreten im Erwachsenenalter möglich ist. Die Auslöser können verschiedene Allergene sein, die zu einer übermäßigen entzündlichen Immunreaktion der Bronchialschleimhaut führen.

Die wohl bekanntesten Allergene sind Pflanzenpollen, die zu saisonbedingtem allergischem Asthma führen. Dieser Form des Asthmas geht häufig eine allergische Rhinokonjunktivitis - der sogenannte Heuschnupfen - voraus. Hierbei handelt es sich um eine allergische Reaktion der Nasenschleimhaut auf Pflanzenpollen, die zu laufender Nase, tränenden und juckenden Augen sowie Juckreiz an Gaumen und Rachen führt. Bei vielen Personen mit Heuschnupfen beobachtet man mit der Zeit das Phänomen des Etagenwechsels. Hierbei breitet sich die allergische Reaktion von den oberen Atemwegen auf die weiter unten gelegene Bronchialschleimhaut aus und die Betroffenen entwickeln zusätzliche Asthmasymptome. Der Etagenwechsel ist gefürchtet, da das parallele Bestehen von zwei allergischen Erkrankungen die gesundheitlichen Belastungen der Betroffenen massiv verstärkt. Unbehandelt droht annähernd jedem dritten Heuschnupfenpatienten die Weiterentwicklung zu einem Asthma bronchiale¹, wobei die Wahrscheinlichkeit bei Vorliegen schwerer Heuschnupfensymptome erhöht ist. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer konsequenten Behandlung des Heuschnupfens (ggf. mit Hyposensibilisierung), da sich so die Gefahr des Etagenwechsels reduzieren lässt.

Neben Pflanzenpollen können jedoch auch eine Vielzahl anderer Allergene wie Tierhaare, Staub, der Kot von Hausstaubmilben oder auch Schimmelpilzsporen allergisches Asthma auslösen.

Nicht-allergisches Asthma

Wie beim allergischen Asthma liegt auch dem nicht-allergischen Asthma ein überempfindliches, chronisch entzündetes Bronchialsystem zugrunde. Die auslösenden Faktoren sind jedoch keine Allergene, sondern unspezifische Reize wie Atemwegsinfekte, kalte Luft, Lösungsmittel, bestimmte Medikamente, Stress oder auch körperliche Belastung. Diese Form des Asthmas tritt vornehmlich im Erwachsenenalter auf. Die Inzidenzen sind deutlich niedriger als beim allergischen Asthma, wobei viele Patientinnen und Patienten auch an Mischformen leiden. Nicht-allergisches Asthma verläuft häufig von Beginn an schwer und ist in fast allen Fällen mit einer chronischen Nasennebenhöhlenentzündung vergesellschaftet. Eine familiäre Häufung, wie man sie oft bei allergischem Asthma findet, ist bei der nicht-allergischen Form eher selten.

Eosinophiles Asthma

Von einem eosinophilen Asthma spricht man, wenn eine bestimmte Untergruppe der weißen Blutkörperchen, die Eosinophilen, die asthmatische Entzündung triggern und in erhöhtem Maß in der Lunge bzw. auch im Blut nachweisbar sind. Es stellt eine oft schwere Form des Asthmas dar, bei der die betroffenen Personen hochgradige Asthmasymptome und wiederkehrende Exazerbationen (länger als zwei Tage anhaltende akute Verschlimmerungen der Symptome) aufweisen, die mit den üblichen inhalativen Asthmatherapien nicht zu kontrollieren sind. Es kommt zu Entzündungen in den gesamten Atemwegen und häufig zu einer kontinuierlichen Zustandsverschlechterung. Labordiagnostisch finden sich bei dieser Form des Asthmas eine erhöhte Anzahl eosinophiler Granulozyten im Blut der Betroffenen. Eosinophile Granulozyten sind Bestandteil des körpereigenen Immunsystems. Sie sind besonders an der Steuerung allergischer Reaktionen, der Abwehr von Parasiten und an Entzündungsreaktionen beteiligt. Ist ihre Konzentration übermäßig hoch, werden vermehrt entzündungsfördernde Botenstoffe (Interleukine, kurz: IL) produziert. Vor allem IL-5 ist für die Differenzierung und Aktivierung eosinophiler Granulozyten verantwortlich und sorgt so für einen weiteren Anstieg. Das Lungengewebe wird angegriffen und es kommt zu einer hochgradigen chronischen Entzündung. Durch die Gabe monoklonaler Antikörper, welche spezifisch an das Interleukin-5 binden und so die Aktivierung weiterer eosinophiler Granulozyten verhindern, können bei den Personen mit eosinophilem Asthma eine Steigerung der Symptomkontrolle sowie eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden (siehe Antikörpertherapie).

Therapie von Asthma

Auch wenn Asthma nicht heilbar ist, so ist es mit den aktuell verfügbaren Medikationen in der Regel gut zu behandeln bzw. zu kontrollieren. Vorgaben zur Asthmatherapie liefert die Nationale Versorgungsleitlinie². Die Erkrankung wird demnach nach dem erreichten Kontrollgrad unter Therapie klassifiziert: kontrolliertes Asthma, teilweise kontrolliertes Asthma und unkontrolliertes Asthma. Die Therapie selbst gliedert sich je nach der zur Asthmakontrolle erforderlichen Therapieintensität in verschiedene Stufen (Stufe 1 – 5 für Erwachsene, Stufe 1 – 6 für Kinder und Jugendliche). Von Stufe zu Stufe intensiviert sich die Therapie, wobei individuell für jede Person das Erreichen der Asthmakontrolle bei möglichst gering ausgeprägter Therapieintensität erzielt werden soll. Im Therapieverlauf wird anhand des Kontrollgrades entschieden, ob die Therapie intensiviert (Dosissteigerung oder Ergänzung weiterer Wirkstoffe/Wirkprinzipien), beibehalten oder reduziert werden muss. Der Grad der Asthmakontrolle kann durch regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen, Fragebögen sowie das Führen eines Asthma-Tagebuchs ermittelt werden. Jede medikamentöse Asthmatherapie sollte idealerweise von nicht-medikamentösen Maßnahmen begleitet werden. Hierzu zählen die Allergenkarenz (das bewusste Meiden von Stoffen, die die Allergie auslösen), Raucherentwöhnung, Gewichtsreduktion, Patientenschulungen oder auch Atemphysiotherapie³.

Inhalative Therapie

Ziel der medikamentösen Asthma-Therapie ist es, durch entzündungshemmende und bronchienerweiternde Medikamente die chronische Entzündung sowie die Verengung der Atemwege zu verbessern, um so eine weitestgehende Beschwerdefreiheit sowie eine normale Teilnahme am täglichen Leben zu ermöglichen4. Dies geschieht in erster Linie durch Wirkstoffe, die eingeatmet werden (inhalative Anwendung), wobei zwischen Dauertherapie (Controller) und Bedarfstherapie (Reliever) unterschieden wird. Die Grundlage der Dauertherapie bilden inhalative Corticosteroide, die die chronische Entzündung der Atemwege bekämpfen. Wenn notwendig, werden sie durch langzeitig wirksame inhalative atemwegserweiternde Wirkstoffe ergänzt. In der Bedarfstherapie werden schnell wirksame Beta-2-Sympathomimetika eingesetzt, um durch Bronchodilatation akut auftretende Beschwerden zu behandeln. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit auch bedarfsweise Fixkombinationen aus inhalativen Corticosteroiden und schnell wirksamen Beta-2-Sympathomimetika zu verwenden.

Doch trotz moderner Therapieoptionen ist der Asthma-Kontrollgrad in der Realität häufig niedrig: Bis zu 80 % der Personen mit Asthma unterlaufen Fehler bei der Inhalation ihres Asthma-Medikamentes⁵. Jedes Inhalationssystem stellt aufgrund seiner technischen Eigenschaften unterschiedliche Anforderungen an die Anwenderin bzw. den Anwender. Inhalatoren mit komplizierter Bedienung führen häufig zu Anwendungsfehlern und einer schlechten Therapieadhärenz. Durch intuitiv zu handhabende Inhalationssysteme kann die Therapietreue und der Erfolg der Behandlung verbessert werden. Zudem sollte der Austausch des gewohnten und geschulten Inhalationssystems gegen ein wirkstoffgleiches Gerät nach Möglichkeit vermieden werden. Ist die Patientin bzw. der Patient mit der Handhabung nicht vertraut, so können Anwendungsfehler die Effektivität der medikamentösen Therapie gefährden. Sprechen Sie daher mit Ihrer behandelnden Ärztin bzw. Ihrem behandelnden Arzt, wenn Ihnen ein unbekanntes Inhalationssystem ausgehändigt wird.

Antikörpertherapie

Der Behandlungserfolg bei Personen mit schwerem Asthma ist trotz Ausschöpfen der Standard- (inhalativen) Therapieoptionen oft nicht zufriedenstellend oder die klinische Stabilisierung wird mit schwerwiegenden Langzeit-Nebenwirkungen erkauft (z. B. systemische Kortisonpräparate). Durch innovative biologische Therapieoptionen (sogenannte Biologika) kann jedoch auch vielen Personen mit schwerem Asthma geholfen werden. So spielt zum Beispiel das Zytokin Interleukin-5 (IL-5) eine Schlüsselrolle bei der Reifung, Differenzierung und Aktivierung von eosinophilen Granulozyten. Diese sind bei Personen mit schwerem eosinophilem Asthma deutlich erhöht und führen zu einer starken Entzündungsreaktion der Atemwege. Wird die Wirkung von IL-5 durch monoklonale Antikörper gehemmt, reduziert dies die Eosinophilenzahl und -aktivität. In der Folge geht die Entzündung der Atemwege zurück, und die Betroffenen haben weniger Asthmasymptome und -anfälle.

Asthmaforschung

In den vergangenen 30 Jahren gab es auf dem Gebiet der Asthmaforschung einen enormen Wissenszuwachs. So wurde beispielsweise die Rolle der oberen Schicht der Bronchialschleimhaut (das sogenannte Bronchialschleimhautepithel) bei der Entstehung als auch bei der Exazerbation von Asthma besser verstanden. Durch das Verständnis pathogenetischer Mechanismen wurden innovative Präparate generiert, die immunmodulatorisch an verschiedenen Targets dieser Mechanismen eingreifen (u. a. Anti-IgE, Anti-IL-5, Anti-IL4/13). Doch darüber hinaus bestehen noch zahlreiche Wissensdefizite hinsichtlich der genauen Pathogenese von Asthma. Das betrifft z. B. das Verständnis des Netzwerkes von Strukturelementen in der Lunge und im Immunsystem oder auch den Zusammenhang zwischen Lungenfunktion, bronchialer Hyperreagibilität und Entzündung. Durch intensive Forschung sollen Therapieoptionen entwickelt werden, die beispielsweise die glatte Muskulatur der Atemwege beeinflussen, direkt in die Epithelstrukturen eingreifen oder die Neuronen adressieren. Aktuell befindet sich auch das Mikrobiom des Darms und der Haut in der Diskussion zur Asthma-Transition. Die biologische Intervention mit innovativen Medikamenten beginnt derzeit häufig erst am Ende von Prozessen, die viel früher begonnen haben. Durch ein besseres Verständnis des Zusammenspiels von Pathophysiologie und frühen krankheitsfördernden Faktoren wird es möglich sein früher in die Krankheitsprozesse einzugreifen. Weitere Fortschritte in der Asthmaforschung sind nötig, um die GINA-Ziele6 (bestmögliche Asthma-Kontrolle, normales Aktivitätsniveau, Minimierung des Risikos von Exazerbationen, Lungenfunktionsverlust und Medikamentennebenwirkungen) dauerhaft zu erreichen.